55歲的艾女士一直沒有食欲且飯后腹脹，出現明顯消瘦、說話少氣無力的情況。她告訴醫生飯后腹脹、反酸噯氣一年多了，在一家基層醫院消化科治療，已經做了2次胃鏡和1次結腸鏡，除了輕度慢性胃炎和慢性結腸炎以外，沒有消化道潰瘍和腫瘤。吃了很多助消化和治療胃病的藥物也不見好轉。

初步詢問病史，艾女士之前一直身體健康，自50歲退休后未再做過健康體檢。一年前開始不明原因出現飯后腹脹，并逐漸加重，同時出現厭食油膩食品，伴有反酸噯氣。由于長期沒有食欲，導致身體越來越消瘦，乏力，睡眠也越來越差，整天無精打采，干什么事都提不起興趣。胃鏡和腸鏡檢查都沒有大的問題，一年來一直在堅持吃各種治療胃病的中藥和西藥，但收效甚微;再仔細詢問病史，患者除上述消化道癥狀外，時有脅痛、右上腹隱痛不適和右側肩背部隱痛。常規體檢發現病人右肋下有輕度的壓迫不適感，其他部位沒有明顯的壓痛和不適感;腹部未捫及明顯的腫塊及增大的膽囊。

艾女士一直擔心自己得了不治之癥，經過詳細了解病人的病史及腹部體征，結合胃腸鏡結果發現胃腸問題不大，要考慮是否有慢性膽囊炎或者膽囊結石導致的疾病，需要先給病人預約一個腹部B超檢查看看肝膽有沒有問題再做進一步診斷和治療。

膽囊結石易被誤診

膽囊結石是外科常見病和多發病，大部分膽囊結石患者都合并有慢性膽囊炎，約20%至40%的膽囊結石病人可終生無癥狀，而是經過常規體檢、手術和其他檢查及尸體解剖時發現，稱為靜止性膽囊結石。少數病人表現為膽絞痛或急、慢性膽囊炎癥狀。癥狀出現與否與結石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關。很多病人僅在進食后，特別是進食油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、厭油膩食品、反酸噯氣、呃逆等消化道癥狀。雖然隨著現代影像學診斷技術如彩超、CT、MRI等的發展，膽囊結石的診斷有了明顯的改善和提高，大多數都能夠得以快速和準確的診斷。但是由于膽囊結石臨床表現多為無癥狀或僅僅表現為消化道癥狀，常被誤診為胃病。

癥狀明顯首選切除

臨床治療膽囊結石主要方法包括觀察和隨診、非手術藥物保守治療、非手術保膽取石治療和手術治療等。其中手術治療又包括傳統手術治療和腹腔鏡下手術治療。病情不同，治療方法也會有不同。治療選擇原則：對于有明顯癥狀和有并發癥的膽囊結石，首選膽囊切除術;對于無癥狀的膽囊結石，一般不需要立即膽囊切除術，只需要觀察和隨診，定期復查;膽囊結石僅有消化道癥狀或腹痛癥狀輕微者，可先行非手術藥物保守治療;對于年老體弱、有嚴重心腦血管疾病等不能耐受手術的病人，可考慮中西醫結合治療非手術療法。

中醫可治膽囊結石

中醫學膽囊結石一般可歸屬于脅痛、腹痛及胃痛的范疇。該病主要為肝膽疏泄失調、氣機郁結。肝失疏泄，氣機不暢，經脈痹阻，或氣機瘀滯致氣血不暢、瘀血停積、脈絡痹阻，阻滯不通，不通則痛，故時有脅痛、上腹部及肩背部隱痛;肝失疏泄，木乘脾土或飲食所傷致脾失健運，脾胃不和，故出現不思飲食、厭油膩、反酸噯氣等消化不良癥狀。也可因久病或勞欲過度，耗傷精血，肝陰不足致血虛不能養肝，肝之脈絡失養，不榮則痛而脅痛。各種疼痛原因多樣，包括“不通則痛”，“不榮則痛”，疼痛也可虛可實，應根據疼痛的性質及相關的癥狀區別氣血虛實。一般脹痛多屬氣郁，疼痛游走無定;刺痛多屬血瘀，痛有定所;隱痛多屬陰虛，其痛綿綿;濕熱脅痛，多疼痛劇烈，且伴有口苦。臨床上以氣滯、血瘀、濕熱為主的實證多見。治療上實證多采用疏導去邪以通為用，虛癥則采用滋養不足以榮通。必要時可配合針刺治療，用于止痛、利膽、排石治療。

艾女士經過彩超檢查證實是膽囊結石合并慢性膽囊炎，膽囊壁增厚。診斷清楚了，治療就不是問題了。艾女士是初次發現膽囊結石，且之前除了僅在進食后特別是進食油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、厭油膩食品、反酸噯氣、呃逆等消化道癥狀外，沒有其他諸如膽絞痛、胰腺炎、膽囊肌腺癥及糖尿病等合并癥，告知病人暫時不用手術切除膽囊，先予以中藥保守治療。結合該病人病史及體征和實驗室檢查，根據中醫辨證論治理論，以疏肝理氣、通絡止痛，活血化瘀之大法，以柴胡疏肝飲隨癥加減，治療2周后患者脅痛及上腹痛明顯緩解，腹脹及消化道癥狀消失，精神及食欲明顯好轉，體重也有所增加。繼續治療2個月，患者所有癥狀均消失，精神狀態良好，體重有明顯恢復。彩超檢查膽囊壁不厚、光滑，膽囊結石較前有縮小。囑患者注意規律和均衡飲食、忌酒忌油膩，盡量避免過于辛辣涼冷食物，定期每半年復查腹部彩超。

提醒

在門診時經常會遇到僅僅是以消化道不適為表現的膽囊結石患者。大多數患者是在進食后，特別是進食油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、厭油膩食品、反酸噯氣、呃逆等消化道癥狀，常常被誤診為“胃病”，有些患者在吃過很多的胃藥后癥狀仍然得不到有效的緩解。如果在日常工作中能對這些普通的“胃病”癥狀引起足夠的重視，詳細詢問病史及仔細的體格檢查，同時輔助以腹部彩超檢查就不難發現膽囊結石患者而及時轉入外科?？凭驮\。

(金保亮 中國中醫科學院西苑醫院主任醫師)

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